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　和泉屋酒店　ＦＡＸ：０４８−４６３−２１１１（24時間受付）
最終的な在庫と状態確認後にお返事を差し上げます。

■■■年号ワイン・年号商品のご注文■■■
□ご発注者様のお名前  　　　　　　　　　　様
□ご発注者様よみがな  　　　　　　　　　　さま
□年齢確認（未成年者は購入できません。○をしてください。） 
・私は二十歳未満（未成年）です　　・私は二十歳以上（成年）です 
□決済方法（代金のお支払方法・○をしてください。）  
・銀行振込・ＡＴＭ振込（電信扱い）　　
・ジャパンネット銀行決済
・郵便為替（確認まで日数が掛かります）
・現金書留（確認まで日数が掛かります） 
□郵便番号（任意）〒　  　　　（例：351-0015）
□ご住所（都道府県から）　 
□ご発注者様のお電話
・お電話番号  
・携帯電話番号  
・ご連絡先FAX番号  
・お客様のE-mailアドレス  

お届け先が上記のものと違う場合はご記入ください
※お届け先のお名前  　　　　　　　　　　　　様
※お届け先のよみがな  　　　　　　　　　　　さま
※お届け先の郵便番号（任意）  　　（例：351-0015）
※お届け先のご住所  
※お届け先のお電話番号  
 
 
□お届け年月日（必須）　 　年  　月  　日  
□到着期日（○をしてください。）
・上記の日までに届けば構わない 
・上記の日に届けて欲しい(必着日） 
□時間帯指定（必着時刻帯のご希望があれば○をしてください。）  
・希望なし
・午前中指定　　　・１２時〜１４時　・１４時〜１６時
・１６時〜１８時　・１８時〜２０時　・２０時〜２１時 

□商品名・年号・価格・本数
・商品名１  
・年号  　　　　年　・価格  　　　　円　・本数  　　本 
２点ご注文がございましたらご記入ください
・商品名２ 
・年号  　　　　年　・価格  　　　　円　・本数  　　本 

□配送温度帯（○をしてください。）
・クール便で届ける（別途２１０円:税込）　・普通便で届ける　 
※宅配便車の車内の温度が高い場合には配送によってワインの品質を急激に損ねる恐れがあります。
一般に外気温よりも車内温度はとても高いので夏季のワイン発送をクール便扱いでお願いしております。

□贈り物の場合には４２０円の化粧箱をお奨めいたします（○をしてください。）
・１本入化粧箱（420円・税込）・１本入宅急便専用ワインボックス（150円・税込）
・２本入化粧箱（525円・税込）・２本入宅急便専用ワインボックス（210円・税込）
・２本とも１本入化粧箱（840円・税込）・２本のうち１本入は化粧箱（420円・税込） 
・木箱入りシャンパンなので不要（0円）・３本以上なので詳細を備考欄に記入 
 
その他のご指示、複数本のご注文、ギフト仕様や「のし紙」などご希望ございましたら
 ※プリントリボンを当店宛てに発注の方はその旨を上記欄にてお伝えくださいませ。
お客様が作成されたオリジナルリボンの到着を待ち、当店で見本のようにラッピングしてから発送いたします。