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　和泉屋酒店　ＦＡＸ：０４８−４６３−２１１１（24時間受付）
お返事まで数日掛かります。ご了承ください。

■■年号ワイン・年号商品の紹介依頼ＦＡＸフォーム■■

□お名前　　　　　　　　　様
□よみがな  　　　　　　　さま
□年齢確認（未成年者は申し込みできません。○で選択してください。）
・私は二十歳未満（未成年）です 
・私は二十歳以上（成年）です 
□お探しの年号 西暦  　　　年号を選択してください 
　お探しの年号が二つある方は　西暦  　　　年号を選択してください 
□お探しの本数（上記の年号）  　　本
□ご利用年月日　  年  月　日 （原則的として２ヶ月先までのお問い合わせのみを承っております）

□エピソードを伺ってふさわしい商品をお探しいたします。○で選択してください。
・お誕生日のプレゼント　
・結婚祝いのプレゼント
・結婚記念日のプレゼント
・プレゼント
・還暦のお祝い
・お祝い
・結婚式の花束贈呈に添えて
・結婚式で使う
・記念行事に使う
・お子様のための保存用
・その他 

□より具体的にお書きくださいますとより良いご提案ができます


□年号商品の種類（○で選択してください。）  
・年号商品であればこだわらない 
・赤ワイン 
・赤ワイン以外のワイン（年代物は見つかりにくいですが） 
・年号ウイスキー・年号ブランデーなどの蒸留酒 

□ご予算（1本）○で選択してください。
・１万円未満（古い年号は見つかりません）
・1万〜3万円
・3万〜5万円
・5万円〜１０万円
・１０万円以上の商品を希望 

□郵便番号 〒
□ご住所
□ご連絡先電話番号  （市外局番からご入力ください）
□ご連絡先ＦＡＸ番号  
□E-mailアドレス 　　  
文字数制限のある携帯端末ではなく、なるべくパソコンのアドレスを楷書でお書きください。 

□お返事の方法を選んでください。○で選択してください。
・メールで返信して欲しい
・ＦＡＸで返信して欲しい

□その他（メッセージがあればどうぞ）